La arteria mesentérica superior (AMS) generalmente nos sirve bien, pues sostiene gran parte del tracto digestivo que convierte lo que comemos en los combustibles que utilizan nuestros cuerpos para funcionar. Sin embargo, en raras ocasiones, la AMS puede tener un lado negativo. La culpa la tiene una peculiaridad anatómica que Andrea Fisch llegó a conocer muy bien.

La aorta abdominal (la vía principal que lleva la sangre a las regiones situadas al sur del corazón) se ramifica en un ángulo agudo. Lo hace justo por encima del punto donde la vena que drena la sangre del riñón izquierdo se une a la vena cava inferior, la contraparte venosa de la aorta abdominal. Además, el duodeno, la primera sección del intestino delgado que se encuentra debajo del estómago, también pasa por esa estrecha intersección arterial.

Con una función estratégica, un poco de grasa visceral que sostiene la aorta abdominal media permite que el flujo circulatorio y digestivo fluya en la mayoría de nosotros. Pero en el caso de algunas mujeres jóvenes delgadas como Fisch, la aorta abdominal media puede ejercer una presión sobre la arteria renal izquierda como si fuera una prensa, el duodeno o ambas, y las bloquea.

Si el duodeno se cierra por compresión, se denomina síndrome de la arteria mesentérica superior o SMAS (por sus siglas en inglés). También llamado síndrome de Wilkie, provoca náuseas, vómitos y una pérdida de peso potencialmente peligrosa. Cuando la vena renal izquierda que sale del riñón se bloquea, se denomina síndrome del cascanueces, que lleva el nombre de los instrumentos que trituran las cáscaras de las nueces.

El síndrome del cascanueces provoca una serie de síntomas, pero el más destacado es un dolor punzante y permanente en el lado izquierdo del abdomen. Fisch, que ahora tiene 28 años, llegó a UCHealth University of Colorado Hospital (UCHealth Hospital de la Universidad de Colorado) en el Campus Médico Anschutz con SMAS y síndrome del cascanueces.

Dos coincidencias jugaron un papel decisivo en su atención. Una la llevó a encontrar quizás el único centro de atención médica de EE. UU. con una clínica especializada en casos de autotrasplante de riñón, es decir, el trasplante de riñón izquierdo del propio paciente al lado derecho de la pelvis. Las investigaciones han demostrado que el autotrasplante es la mejor solución a largo plazo para el síndrome del cascanueces.

La otra coincidencia fue lo que dio origen a la clínica de autotrasplantes.

El síndrome SMAS provocó una pérdida de peso extrema

La llegada de Fisch a la clínica de autotrasplante renal de UCHealth University of Colorado Hospital (UCHealth Hospital de la Universidad de Colorado), se había hecho esperar. Los síntomas de SMAS comenzaron durante su último semestre en la Universidad de Missouri St. Louis. Entonces, con 22 años, pasó de hacer ejercicio seis días a la semana para obtener un certificado de entrenadora física a no poder retener los alimentos y subsistir principalmente a base de bebidas proteicas. Se sentía terrible y, en unos pocos meses, su figura de un metro y medio pasó de pesar 55 kilos a pesar 43. Como suele suceder con el SMAS, pasaron meses hasta que se obtuvo un diagnóstico preciso, mientras amigos y especialistas médicos se preguntaban si se trataba de anorexia o de otra cosa.

Una cirugía realizada en el 2019 para conectar el duodeno por encima del punto de compresión con el intestino delgado que se encuentra debajo (llamada duodeno-yeyunostomía) pareció resolver el problema y, con eso, Fisch se mudó a Colorado para comenzar una nueva vida. Pero los síntomas del SMAS regresaron en cuestión de meses, esta vez con el agregado de un dolor agudo en el flanco izquierdo que describió como “como tener un cálculo renal todos los días: un dolor de 10 sobre 10”. Sabía que debía buscar atención médica, pero no estaba segura de dónde. Una visita a un Target del área metropolitana de Denver le daría una orientación.

Era marzo de 2020, al comienzo de la pandemia de coronavirus. En los pasillos de la tienda, Fisch vio a un joven con uniforme médico. “Gracias por hacer lo que estás haciendo”, le dijo, y aludió a la primera pandemia mundial en un siglo. Ambos llevaban mascarillas quirúrgicas. Entablaron una conversación que derivó en que ella le contara sobre sus problemas de salud.

Resultó que el joven era un médico residente que iba camino de convertirse en médico de urgencias y que su padre era un nefrólogo de la zona de Denver. Intercambiaron información y el nefrólogo Dr. Bruce Fisch pronto puso en contacto a la mujer, que más tarde se casaría con su hijo Evan, con el cirujano de trasplantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Dr. Thomas Pshak.

Una referencia a ciegas por síndrome del cascanueces conduce a una clínica de autotrasplante

Pshak tenía la distinción poco común de haber recibido una beca de especialización tanto en urología como en cirugía de trasplantes. Tres años antes, el cirujano de trasplantes de la Universidad de Wisconsin, Hans Sollinger, pionero en el autotrasplante de riñón para el síndrome del cascanueces, había remitido a una mujer de Utah a Pshak basándose en esas credenciales.

Sollinger le describió a Pshak una prueba que había desarrollado y que utilizaba el anestésico Marcaine para adormecer temporalmente la zona que rodea la arteria renal izquierda. Esto proporcionó un alivio temporal a la paciente y confirmó el diagnóstico de síndrome del cascanueces. La mujer, una triatleta cuyo dolor le había impedido competir durante años, se levantó de un salto y trotó por la sala de recuperación.

“Pensé: ‘Espera un momento, esto es genial’”, recordó Pshak.

Se programó un autotrasplante de riñón y la mujer pronto volvió a participar en triatlones. La noticia se difundió y las derivaciones de pacientes de todo el país llevaron a Pshak a reunir un equipo que incluía especialistas en cirugía de trasplantes, radiología intervencionista, cirugía vascular, psicología y trabajo social para diagnosticar y tratar a los pacientes con autotrasplante. Los especialistas en medicina del dolor y la medicina de las adicciones también son colaboradores importantes, dice Pshak, porque muchos pacientes con síndrome del cascanueces dependen de analgésicos fuertes para sobrevivir el día y la noche.

Dos problemas y una acción para la «arteria mesentérica superior»

Eso no fue un problema para Fisch, que había estado luchando con “principalmente nervios de acero”, como ella lo expresó, con la ayuda del cannabis legal. Pshak y el equipo de autotrasplante renal utilizaron escáneres y la prueba de Marcaine para confirmar tanto el síndrome del cascanueces como la recurrencia del SMAS, que había hecho que Fisch volviera a pesar por debajo de 100 libras. El cirujano de trasplantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado UC, el Dr. Trevor Nydam, trabajó con Pshak en un plan para realizar tanto el autotrasplante como una solución para el SMAS recurrente durante una sola cirugía.

Esa cirugía se realizó a principios de 2021, con Nydam revisando la cirugía SMAS anterior para abordar la obstrucción intestinal y Pshak moviendo el riñón de Fisch. Lo que entonces era una cirugía abierta, hoy se haría de manera mínimamente invasiva utilizando un robot quirúrgico, dijo Pshak. El equipo de autotrasplante realiza varias docenas de cirugías de este tipo en pacientes con síndrome del cascanueces al año, algunos de los cuales se saltan el trasplante en sí y, en su lugar, optan por donar el riñón, un proceso facilitado por el UCHealth Transplant Center (Centro de Trasplantes de UCHealth).

Los datos están aquí: El autotrasplante es un tratamiento para el síndrome del cascanueces

Junto con expertos en autotrasplantes de la Universidad de Wisconsin, Pshak y sus colegas publicaron recientemente un estudio sobre los resultados de los autotrasplantes en 105 pacientes con síndrome del cascanueces. Entre los hallazgos clave, se puede mencionar que el 93 % de los pacientes autotrasplantados experimentaron un alivio total del dolor un año después y que el número de pacientes que tomaban opioides disminuyó en un 65 %.

“Nuestro estudio sugiere que esta es probablemente la mejor opción de tratamiento para el síndrome del cascanueces”, afirmó Pshak.

Aunque Fisch ya no desea convertirse en entrenadora personal, no tiene límites en lo que respecta al ejercicio. Si ella y Evan deciden tener hijos, tampoco hay restricciones en ese aspecto, dice Pshak. Mientras tanto, la pareja compró una autocaravana y ha aprovechado las libertades de la juventud (y la libertad de Fisch de no sufrir dolor) para explorar el Oeste, desde Colorado hasta California.

Ella está agradecida con Pshak, Nydam y sus numerosos colegas por permitirle esa libertad.

“Realmente me tomaron en serio desde el principio”, dijo Fisch. “No puedo agradecerles lo suficiente por eso, por ser cirujanos que se preocupan”.