
Hasta 3.7 millones de personas en los Estados Unidos padecen esquizofrenia, una enfermedad cerebral crónica e incurable que tiene un impacto negativo profundo en la vida de quienes la sufren.
La esquizofrenia interrumpe la producción normal de dopamina, una hormona y neurotransmisor importante que controla el movimiento, entre otras funciones. Los síntomas resultantes incluyen delirios, alucinaciones, paranoia, problemas para organizar pensamientos, cuidado personal deficiente, aislamiento social y más.
Las personas con esquizofrenia son las que soportan la mayor carga de la enfermedad. Pero también impone un costo significativo y creciente en la sociedad, con un costo estimado de 343 mil millones de dólares en costos directos e indirectos en 2019, frente a los 156 mil millones de dólares en 2013.
Durante décadas, los proveedores de salud han dependido de dos generaciones de medicamentos antipsicóticos para tratar la esquizofrenia. Estos medicamentos suelen ser efectivos para controlar los síntomas, pero también causan efectos secundarios graves, lo que lleva a que muchos pacientes dejen de tomarlos.
A finales de septiembre, los expertos en salud de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) anunciaron la aprobación de un nuevo medicamento, Cobenfy, que ofrece un nuevo mecanismo para tratar la esquizofrenia, uno que no apunta directamente a la dopamina y muestra promesas no solo en aliviar los síntomas, sino también en reducir los efectos secundarios perjudiciales.
Los ensayos iniciales de Cobenfy fueron relativamente cortos y aún se deben recopilar muchos datos sobre la efectividad del medicamento, según Christine Hagerman, farmacéutica psiquiátrica en UCHealth University of Colorado Hospital. También se están resolviendo dudas sobre la cobertura del seguro y los costos. Hablamos con Hagerman para entender más sobre la esquizofrenia en general y sobre Cobenfy en particular.
¿Qué causa la esquizofrenia?
Biológicamente, la esquizofrenia es causada por alteraciones en los niveles de la hormona dopamina en el cerebro.
“La esquizofrenia tiene un fuerte vínculo genético”, dijo Hagerman.
Los investigadores también están estudiando la relación con factores ambientales, riesgos prenatales, consumo de drogas y el estatus socioeconómico, los cuales pueden estar vinculados a un mayor riesgo de esquizofrenia.
“Carecemos de años de información que nos permita identificar con certeza cuáles son los factores de riesgo reales en un número significativo de pacientes”, señaló Hagerman.
¿Cómo afecta la esquizofrenia a los pacientes?
Varía. Al trabajar en la Administración de Veteranos como farmacéutica psiquiátrica, Hagerman dijo que inicialmente se enfocó en tratar las ilusiones y alucinaciones que afectaban principalmente a pacientes mayores diagnosticados con esquizofrenia. Estos son “síntomas positivos” causados por demasiada actividad de dopamina en el cerebro.
Sin embargo, las personas con esquizofrenia también pueden tener muy poca dopamina en otras partes del cerebro dijo Hagerman. Eso puede crear problemas cognitivos y “síntomas negativos“, que incluyen “tener una visión deficiente de su esquizofrenia, una incapacidad para experimentar placer y problemas para cuidar de sí mismos”, explicó. Los pacientes que tienen estos síntomas “no necesariamente están motivados para cuidar otros aspectos de su salud”.
Uno de los resultados devastadores de estos desafíos: las personas con esquizofrenia tienden a tener una esperanza de vida mucho más corta, dijo Hagerman. Una gran revisión de estudios realizada en todos los continentes, excepto en América del Sur, indicó que la esperanza de vida más corta es de aproximadamente 16 años para los hombres adultos y 14 años para las mujeres adultas.
¿Qué medicamentos antipsicóticos se utilizan actualmente para tratar la esquizofrenia?
En términos generales, existen dos generaciones de medicamentos antipsicóticos, según Hagerman. Los antipsicóticos de primera generación comenzaron con la clorpromazina (nombre comercial Thorazine) en la década de 1950. La clorpromazina y los medicamentos que siguieron se centraron en bloquear los receptores de dopamina en el cerebro, aliviando así los síntomas positivos de la esquizofrenia.
Los antipsicóticos de segunda generación también actúan principalmente sobre la dopamina, dijo Hagerman, pero también se dirigen a la serotonina, una hormona y neurotransmisor diferente que también juega un papel en la esquizofrenia. El principal beneficio de estos medicamentos es que disminuyen los movimientos musculares involuntarios dolorosos y otros problemas, conocidos como efectos secundarios extrapiramidales (EPS), que los pacientes experimentan con los antipsicóticos de primera generación, explicó Hagerman.
¿Qué tan efectivos son los medicamentos antipsicóticos más antiguos?
“Los antipsicóticos de primera generación, que actúan directamente sobre la dopamina, son muy efectivos” para reducir las alucinaciones y los delirios, dijo Hagerman. Los medicamentos antipsicóticos de segunda generación también logran eso mientras alivian la carga de los efectos secundarios extrapiramidales (EPS), añadió.
¿Existen desafíos con los antipsicóticos de segunda generación actuales?
Sí. Los medicamentos de segunda generación causan efectos secundarios metabólicos, incluyendo aumento de peso y riesgos a largo plazo de ataques al corazón, derrames cerebrales y diabetes, dijo Hagerman. De hecho, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en personas con esquizofrenia. Sin embargo, los efectos de estos riesgos a largo plazo pueden tardar años en desarrollarse, lo que crea un dilema para los proveedores, agregó.

“Es difícil pensar en estos riesgos a largo plazo para los pacientes y su salud cuando estamos tratando de tratarlos en el momento”, dijo Hagerman.
¿Existen restricciones en los antipsicóticos de segunda generación?
Sí, en un caso. La clozapina requiere una Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS, por sus siglas en inglés) porque está asociada con neutropenia, una condición que reduce el número de neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco encargado de combatir infecciones, en el cuerpo, dijo Hagerman.
“Cuando los pacientes comienzan con la medicación, necesitan un monitoreo sanguíneo semanal durante seis meses. Después de esos primeros seis meses, el monitoreo se reduce a cada dos semanas. Tras 12 meses de tratamiento continuo, los pacientes permanecerán con un monitoreo sanguíneo mensual mientras sigan tomando clozapina”, explicó Hagerman.
Destacó que el tratamiento con clozapina generalmente se reserva para pacientes que no han obtenido alivio con otros dos antipsicóticos. Los estrictos requisitos de REMS pueden ser una barrera para el tratamiento de los pacientes, y la FDA tomó medidas temporales “para abordar el problema y garantizar la continuidad del cuidado para los pacientes que toman clozapina”.
¿Pueden los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos interferir con que los pacientes tomen sus medicamentos para la esquizofrenia?
Sí, pueden. “Es muy común que los pacientes dejen de tomar sus medicamentos”, dijo Hagerman. “Al menos una gran parte de las personas que no toman sus medicamentos es por los efectos secundarios que experimentan. En promedio, podemos suponer, si tenemos suerte, que los pacientes siguen sus medicamentos al menos la mitad del tiempo”. Citó el aumento de peso como un efecto secundario “particularmente angustiante” para los pacientes.
¿Cómo funciona Cobenfy?
“Es un mecanismo completamente nuevo”, dijo Hagerman. Cobenfy, que recibió la aprobación de la FDA a finales de septiembre, no bloquea directamente la dopamina ni la serotonina. En cambio, combina dos medicamentos. Uno, el xanomelina, desarrollado originalmente para tratar la enfermedad de Alzheimer, se une a dos receptores del sistema nervioso central llamados receptores muscarínicos, que están involucrados en la cognición y el control del comportamiento. Al unirse a estos receptores, el medicamento disminuye la producción de dopamina, el principal culpable de la esquizofrenia explicó Hagerman.
“Lo más importante es que no está trabajando directamente sobre la dopamina”, dijo. “Está trabajando en un receptor completamente diferente, y eso disminuye inadvertidamente la hiperactividad de la dopamina”.
El segundo medicamento en Cobenfy, el cloruro de trospio, contrarresta los efectos secundarios periféricos, como los problemas de movimiento, que se crean cuando el xanomelina se une a los dos receptores muscarínicos.
¿Cuáles son las mejoras futuras para los pacientes en el desarrollo de Cobenfy?
En el desarrollo de Cobenfy, los investigadores querían mantener la efectividad de los medicamentos de primera y segunda generación, pero disminuir los efectos secundarios, dijo Hagerman. “No se trata necesariamente de decir que [el nuevo medicamento] es mejor para el control de los síntomas. Es que también tienen menos riesgo de EPS (efectos secundarios extrapiramidales) y menos riesgo de síntomas metabólicos, como el aumento de peso. En teoría, eso ayudaría a los pacientes con esquizofrenia a mantenerse en sus medicamentos si los efectos secundarios son una barrera importante, y la razón por la que no toman sus medicamentos”, dijo.
Hagerman añadió que Cobenfy no estará sujeto a las restricciones del programa REMS aplicadas a Clozapina, como se describió anteriormente.
¿Cuáles son los efectos secundarios de Cobenfy?
Los efectos secundarios más comunes de Cobenfy son estreñimiento, acidez estomacal, dolor de cabeza y somnolencia, dijo Hagerman. Es importante destacar que los ensayos clínicos de Cobenfy no mostraron cambios en los niveles de azúcar en la sangre, aumento de peso o EPS, agregó.
¿Cómo deben tomar los pacientes Cobenfy (por vía oral, con comida, con qué frecuencia, etc.)?
Es un medicamento oral que se toma dos veces al día y puede tomarse con o sin comida, dijo Hagerman.
¿Hay pacientes que no deben tomar Cobenfy?
En este momento, no específicamente. Sin embargo, Hagerman dijo que los pacientes de 65 años o más deben tener precaución al tomarlo. Esto se debe a que el cloruro de trospio, que ayuda a contrarrestar algunos efectos secundarios de Cobenfy, pertenece a una clase de medicamentos llamados anticolinérgicos, que pueden causar confusión y delirium, y aumentar el riesgo de caídas, señaló Hagerman.
“Debemos ser conscientes de esto en nuestros pacientes de 65 años o más”, dijo Hagerman.
¿Se puede tomar Cobenfy en combinación con otros medicamentos para la esquizofrenia?
“Es común que, en pacientes con esquizofrenia, a veces un solo medicamento no sea suficiente”, dijo Hagerman. Señaló que si, por ejemplo, los pacientes reciben dos medicamentos de primera generación, el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales (EPS) aumenta considerablemente.
“Donde creo que Cobenfy será una opción muy buena es como una terapia adicional si no estamos obteniendo el beneficio que queremos de nuestro primer medicamento”, dijo Hagerman. Espera con interés los ensayos adicionales que investiguen ese enfoque y los resultados que logre.
¿Está Cobenfy disponible para los pacientes de UCHealth ahora?
Aún no. Hagerman señaló que la mayoría de los pacientes psiquiátricos hospitalizados de UCHealth están cubiertos por Medicaid, que aún no cubre Cobenfy. Generalmente, los seguros cubren los antipsicóticos de primera y segunda generación, que tienen muchos datos que respaldan su efectividad y, por ahora, son mucho más baratos, dijo.
“Eso no significa que los pacientes nunca lo recibirán, especialmente si muchos de los medicamentos que han tomado han fallado”, agregó Hagerman. Sí más datos sobre Cobenfy muestran que produce buenos resultados, los proveedores podrían argumentar ante las aseguradoras que debe ser cubierto. Los resultados positivos también podrían convencer a los profesionales de la salud mental de incluir el medicamento en sus guías de tratamiento, dijo. “No es un ‘nunca’ [en cuanto a su disponibilidad], solo que no por ahora.”
¿Qué desarrollos futuros ve para Cobenfy?
Además de construir un historial de datos, Hagerman dijo que nuevos ensayos del medicamento están investigando cómo funciona más allá de las seis semanas. También podría ser estudiado para ver qué tan bien funciona con otras enfermedades, como la depresión bipolar.
“Comenzarán a agregarlo para diferentes indicaciones o diferentes poblaciones de pacientes”, dijo. “Eso es bastante típico de lo que hacen los fabricantes de medicamentos”.